Mieux se coordonner et mieux accompagner
En s’appuyant sur la dynamique et l'expérience développée par des MSP du territoire, notre CPTS souhaite faire bénéficier à l'ensemble du territoire, des outils développés pour structurer des parcours patients, adaptés aux besoins de chaque public.
Cette stratégie repose sur :
- la collaboration interprofessionnelle,
- la simplification des circuits de soins,
- le décloisonnement entre le sanitaire, le médico-social et le social,
- et la participation active des patients et de leurs proches.
Notre objectif est simple : offrir à chaque habitant un parcours lisible, coordonné et humain, garantissant une prise en charge de qualité sur tout le territoire.
Parcours diabète
Le diabète est une pathologie chronique qui nécessite une prise en charge précoce, régulière et pluridisciplinaire.
Notre ambition est de renforcer la coordination entre les professionnels de santé de premier recours, en y intégrant des spécialistes, et des structures de soins hospitalières ainsi que les acteurs de prévention pour :
- améliorer le repérage et le dépistage précoce des patients à risque,
- proposer un suivi coordonné associant médecins, infirmiers, diététiciens, pharmaciens, podologues et éducateurs en santé,
- favoriser l’éducation thérapeutique et l’autonomie des patients,
- faciliter l’accès aux examens et aux consultations spécialisées grâce à des circuits de prise en charge identifiés.
Bénéficiant d'un vrai savoir faire qui s'est développé au sein de la MSP Terre de Camargue grâce aux professionnels impliqués et engagés, un socle opérationnel de cette organisation s'est établi : cela permettra de structurer des protocoles communs au territoire, d’assurer le suivi longitudinal des patients tout en organisant des temps d’échanges réguliers entre professionnels.
Parcours Personnes âgées
Le vieillissement de la population entraîne des besoins de santé multiples et souvent complexes.
Notre stratégie vise à sécuriser le parcours des personnes âgées, à limiter les ruptures de prise en charge et à renforcer le maintien à domicile lorsque cela est possible.
Cela passe par :
l’évaluation précoce des fragilités en MSP et la mise en place de plans personnalisés de suivi,
la coordination entre les professionnels libéraux, les SSIAD, les services sociaux et médico-sociaux, les EHPAD et l’hôpital,
la fluidification des retours à domicile après hospitalisation,
la mise en place de dispositifs d’alerte et d’appui pour prévenir les hospitalisations évitables.
Les MSP jouent ici un rôle clé dans l’identification des situations à risque, dans la coordination des intervenants de proximité et dans le lien avec les dispositifs d’appui au parcours complexes.
Parcours TND
(Troubles du Neurodéveloppement)
Les enfants et adolescents présentant des troubles du neurodéveloppement (TND) – autisme, TDAH, troubles DYS, etc. – ont besoin d’un parcours de soins clair, structuré et coordonné, impliquant des professionnels de santé, du médico-social et de l’éducation.
Notre CPTS s’engage à :
- renforcer le repérage précoce en soins primaires grâce à des outils partagés et des formations,
- améliorer l’orientation vers les dispositifs adaptés et réduire les délais de prise en charge,
- coordonner les interventions des professionnels (médecins, orthophonistes, psychomotriciens, ergothérapeutes, CMP, CAMSP, SESSAD…),
- soutenir les familles dans leur parcours en facilitant l’accès à l’information et à l’accompagnement.
La MSP Petite Camargue souhaite développer une approche originale, transversale et pluri professionnelle dans la prise en charge des enfants en veillant à intervenir dans les tous aspects de proximité (parents et écoles aussi)
6,1%
1pers/6
Le taux d’ALD pour le diabète de type 1 et 2 sur le territoire est , supérieur à tous les taux observé (national, régional et départemental)
Concernée par des troubles de neuro-développement